Consult (परामर्श) - आरोग्य योग एवं रसाहार

Mention your main Physiological/Mental Problem. *

Personal details

Since how many years/months you are facing this Problem? *

Personal details

Mention other associated diseases, If any *

Personal details

Name *

First

Last

Personal details

Address *

Personal details

email ID *

Personal details

Mobile/Whats app Numbers *

Personal details

Age (In Years) *

Personal details

Height (In CM) *

Personal details

Weight (In Kg) *

Personal details

Marital Status *

Married
Unmarried
Divorced
Widow/Widower
Spouse living out elsewhere

Social details- Any one

Occupation *

Service
Self Occupied
Retired
Student
Social worker
Home care

Social details

Number of family members living together *

Social details

Name of Chronic diseases for which, you are taking medicine daily *

Diseases like High BP, Hyper/Hypothyroidism, Cholesterol, Sugar, Cancer, Skin disease, Asthma, Anemia, Parkinson, Depression, alzheimer’s, Aurtheritis, Osteoporosis, Paralysis, cysts, Stones, Cirrhosis, Colitis, CKD, Tumers, Allergies, Piles, etc.

Total number of medicines you are taking daily? *

Medical Background

Since how long you are taking these medicines? Mention one by one. *

Medical Background

Mention the power (mg, etc.) and number of each medicine every day. *

Medical Background

Which type of treatment you are taking *

Allopathic
Ayurvedic
Homiopathic
Harmon Therapy
Immune Therapy
Chemo Therapy
Radiation
Dialysis
None

Medical Background

Menstrual cycle status *

Regular flow
Less bleeding
Heavy Bleeding
Less bleeding
Regular time
Early coming
Delayed
Menopause
Uterus removed
Not applicable

Medical Background

Mention the name of any other treatment, time period you have taken previously *

Medical Background

Story of your ailment without mentioning the name of Hospitals or doctors *

Medical Background

Details of Sonography/X-ray/MRI or any other test report *

Medical Background

Your other pathological reports (Which are out of range), mention values. *

BP/ FBS, PPBS, Random, HbA1c/ T3,T4,TSH/ HB, WBS, RBC, platelets, ESR, eusinophils, Urea, Uric Acid/ Sodium, potassium, alkaline phosphatase/ LDL,HDL,tryglycerides,VLDL/ Hormones- Estrogen / progesterone/ testosterone/ oxitocin etc. Cirrhosis, if any.

Surgeries/Emergencies/Accidents/Amputations *

Previous Medical History

Mother's Ailments *

Family Medical History

Father's Ailments *

Family Medical History

Waking up time *

Life style data (Sleep Pattern)

Bed time *

Life style data (Sleep Pattern)

Afternoon sleep *

Life style data (Sleep Pattern)

Breakfast time *

Life style data (Eating Pattern)

Lunch time *

Life style data (Eating Pattern)

Snack time (If any) *

Life style data (Eating Pattern)

Dinner time *

Life style data (Eating Pattern)

Frequently taken Food/Drinks/Beverages till this date *

Dal-Chapati-Vegetable-Rice
Curd-Butter milk
Non Vegetarian-Egg-See food
Fruits-Herbal juices-Salads-Dry fruits-Nuts-Dates-Sprouts
Tea-Coffee-Carbonated drink-Junk food
Milk-Paneer-Mawa-Cream-Milk Chocolates
Bakery Items (Bread/Toast/Biscuits/Cake/Pastries etc).
Ice creams-Cold drinks-Ice cold water-Other Ice cold items
Alcohol drinks-Smoking-Tobacco-Others

Food habits

Yoga/Exercise *

Asana
Pranayama
Neti/Kunjal/Enema/Kapalbhati/Other cleansing practices
Physical exercise/Gym/Running
Swimming
Out door games
None

Exercise Pattern

Spirituality *

Dhyana
Pooja/Japa
Bhajan
Art/Classical Music/Playing Instruments
Svadhyaya
None

Self realization

Answer these questions to asses your stress level *

My mood upsets frequently
I can’t sleep at night
I feel restless when I sit without doing anything
The idea of not completing important tasks of life always remains in my mind
I feel that the current situation is going out of my control
I feel that the work around me is not being done by my own method
I get angry again and again
I feel that the burden of problems is increasing
I am feeling stressed
I am at the last mile to complete an important task

More “YES” shows more stress.

Working Hours (before lunch) *

….AM to….AM/PM ….PM to ….AM/PM

Working Hours (After Lunch) *

….AM to….AM/PM ….PM to ….AM/PM

Working Hours (Night) if any *

….AM to….AM/PM ….PM to ….AM/PM

Living Area *

Densely Populated
Less Populated
Remotely Populated

Comforts of life

Electric/Electronic/Medical/Automobile instruments you are using *

Fridge
TV
Mixer
Mobile
Computer
Alexa
Two Wheeler
Four Wheeler
AC
Stairs
Lift

Comforts of life

Economical Background *

Upper class
Upper middle Class
Lower Middle Class
Lower Class

Comforts of life

Language preference

Hindi
Marathi
English

preferred language of prescription

payment_status *

मुख्य शारीरिक अथवा मानसिक समस्या क्या है? *

व्यक्तिगत विवरण

मुख्य शारीरिक अथवा मानसिक समस्या कितने समय से है? *

व्यक्तिगत विवरण

कोई अन्य रोग यदि हो तो रोग का नाम तथा वह कितने समय से है यह बताएं। *

व्यक्तिगत विवरण

नाम, उपनाम/सरनेम *

First

Last

व्यक्तिगत विवरण

पता *

व्यक्तिगत विवरण

ईमेल *

मोबाइल क्रमांक/व्हाट्सएप *

व्यक्तिगत विवरण

आयु *

व्यक्तिगत विवरण

वजन (KG) *

व्यक्तिगत विवरण

ऊंचाई (CM) *

व्यक्तिगत विवरण

वैवाहिक विवरण *

विवाहित
अविवाहित
जीवनसाथी जीवित नहीं
विवाह विच्छेद
जीवन साथी अन्य स्थान पर रहते हैं

सामाजिक विवरण- कोई एक विकल्प

आजीविका *

शासकीय/अशासकीय सेवा
स्वयं का व्यवसाय
अवकाश प्राप्त
विद्यार्थी
सामाजिक कार्यकर्ता
घर का दायित्व

सामाजिक विवरण- एक से अधिक विकल्प भी भर सकते हैं।

परिवार में साथ रहने वाले सदस्यों की संख्या *

सामाजिक विवरण

आप किन किन रोगों के लिए गोलियाँ/औषधियां प्रतिदिन लेते हैं? *

उच्च रक्तचाप/ मधुमेह/ हाइपर या हाइपो थायराइड/ ह्रदय रोग/ लकवा/ कैंसर/ कोलाइटिस/ किडनी रोग/ कोलेस्ट्रोल/ अस्थमा/ त्वचा रोग/ पार्किंसन/ रक्ताल्पता /कोई गांठ/ स्त्री रोग/ सिरोसिस/ ट्यूमर, डिप्रेशन, बवासीर आदि या कोई अन्य

उपरोक्त रोगों हेतु कितनी कितनी गोलियाँ/औषधियां लेते हैं ? *

रोग का नाम- गोलियों की संख्या

कौनसी गोली/औषधि कितने वर्ष/माह से ले रहे हैं? *

रोग का नाम- कितने वर्ष/माह

अभी किस प्रकार की औषधियां लेते हैं? *

एलोपैथिक
आयुर्वेदिक
होम्योपैथिक
हार्मोन थेरेपी
इम्यूनोथेरेपी
टारगेटथेरेपी
कीमोथेरेपी
रेडिएशन
डायलिसिस
कोई नहीं

एक से अधिक विकल्प भी भर सकते हैं।

मासिक की स्थिति *

नियमित
अधिक प्रवाह
कम प्रवाह
समय से पूर्व
समय के बाद
सामान्य से अधिक दिनों तक प्रवाह
सामान्य से कम दिनों तक प्रवाह
मासिक समाप्त
गर्भाशय नहीं
लागू नहीं

एक से अधिक विकल्प भी भर सकते हैं।

पूर्व में किस प्रकार की औषधियां लेते हैं? *

एलोपैथिक
आयुर्वेदिक
होम्योपैथिक
हार्मोन थेरेपी
इम्यूनोथेरेपी
टारगेटथेरेपी
कीमोथेरेपी
रेडिएशन
डायलिसिस
कोई नहीं

एक से अधिक विकल्प भी भर सकते हैं।

कोई अन्य उपचार लेते हों तो उसकी जानकारी दें *

रोग एवं उपचार सम्बन्धी विवरण

पूर्व में कोई अन्य उपचार लेते हों तो उसकी जानकारी दें *

रोग एवं उपचार सम्बन्धी विवरण

आपके रोग का विस्तृत वर्णन (अस्पताल और डॉक्टरों की जानकारी के बिना) दें *

रोग एवं उपचार सम्बन्धी विवरण

आप की वर्तमान की अनियंत्रित जांचों की रिपोर्ट लिखें *

आप की अन्य जांचों की रिपोर्ट लिखें जैसे Sonography/MRI *

Impression given with that report.

पूर्व काल का चिकित्सकीय विवरण (शल्य चिकित्सा, आपातकालीन घटना, दुर्घटना, कोई अन्य शारीरिक दुर्घटना) *

स्वास्थ्य सम्बन्धी पृष्ठभूमि

माता को हुए रोग *

स्वास्थ्य सम्बन्धी पारिवारिक पृष्ठभूमि

पिता को हुए रोग *

पारिवारिक पृष्ठभूमि

प्रातः उठने का समय *

रात्रि सोने का समय *

दोपहर निद्रा (कितने घंटे/मिनट) *

नाश्ते का समय *

आहार वृत्ति

दोपहर भोजन का समय *

आहार वृत्ति

रात्रि भोजन का समय *

आहार वृत्ति

छुटपुट खानपान का समय *

आहार वृत्ति

आप किस पेय या खाद्य पदार्थ का सेवन अब तक अधिक करते रहे हैं? *

दाल रोटी सब्जी चावल
दही छाछ
फल सलाद हर्बल जूस मेवे खजूर अंकुरित
चाय कॉफी
कोल्ड ड्रिंक फास्ट फूड
दूध पनीर मावा क्रीम मिल्क चॉकलेट
आइसक्रीम कोल्ड ड्रिंक फ्रिज का ठंडा पानी या फ्रिज के ठंडे अन्य पदार्थ
सिगरेट शराब तंबाकू या अन्य नशे के पदार्थ

आहार वृत्ति

इनमें से अधिक प्राथमिकता आप किसे देते हैं? *

आसन प्राणायाम
नेति कुंजल एनिमा कपालभाति या अन्य शोधन क्रियाएं
टहलना दौड़ना
व्यायाम जिम
तैरना
मैदानी खेल
कोई नहीं

शारीरिक देखभाल का स्वरूप

अधिकाँश समय आप किसे देते हैं? *

पूजा या जप
भजन
कला कारी
शास्त्रीय संगीत या वादन
स्वाध्याय आत्म अनुभूति
कोई नहीं

मनोवैज्ञानिक देखभाल का स्वरूप

निम्न प्रश्नों में किसके उत्तर हां हैं? *

मेरा मन यदा-कदा उचट जाया करता है
मुझे रात को लेटते ही नींद नहीं आती है
मुझे खाली बैठने पर बेचैनी होने लगती है
मुझे जीवन के महत्वपूर्ण कार्य पूरे न हो पाने का विचार सदा मन में बना रहता है
मुझे लगता है कि वर्तमान स्थिति या मेरे नियंत्रण से बाहर जा रही हैं
मुझे लगता है कि मेरे आस पास होने वाले कार्य मेरी पद्धति से नहीं हो रहे हैं
मैं बार-बार खीझ जाता/जाती हूँ।
मुझे लगता है कि समस्याओं का बोझ बढ़ता जा रहा है
मैं स्वयं को तनावग्रस्त अनुभव कर रहा/रही हूँ।
मैं किसी महत्वपूर्ण कार्य को पूरा करने के अंतिम पड़ाव पर हूँ।

तनाव का आकलन- अधिक हाँ अधिक तनाव के परिचायक हैं।

कार्य करने के समय- दोपहर भोजन से पूर्व *

…….PM/AM to …… AM/PM

कार्य करने के समय- दोपहर भोजन के पश्चात *

…….PM/AM to …… AM/PM

कार्य करने के समय- रात्रि (यदि कोई हो) *

…….PM/AM to …… AM/PM

आवास का क्षेत्र *

घनी बस्ती
साधारण बस्ती
एकांत क्षेत्र

वातावरण

जीवन की सुख सुविधाएं *

फ्रिज
टीवी
मिक्सर
मोबाइल
कम्प्यूटर
एलेक्सा
दो पहिया वाहन
चार पहिया वाहन
एसी
सीढ़ियां
लिफ्ट

जीवन पद्धति

आर्थिक स्थिति *

उच्च वर्ग
उच्च मध्यम वर्ग
निम्न मध्यम वर्ग
निम्न वर्ग

सांसारिक जीवन स्तर

भाषा की प्राथमिकता *

हिंदी
मराठी

परामर्श की सुविधा

payment_status *

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6 thoughts on “Consult (परामर्श)”

Madan Mohan Sharma says:

April 28, 2020 at 8:47 pm

Please send your payment mode, fees, product list, catalogs, price, Minimum Quantity

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1. admin says:
  
  April 30, 2020 at 9:15 pm
  
  It is all available there on regarding page.
  
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2. Tajwar Musharraf says:
  
  May 7, 2020 at 9:49 pm
  
  NEFT, I ant wheat grass juice day.
  
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  1. admin says:
    
    May 29, 2020 at 2:48 pm
    
    Please contact to take your full prescription.
    
    Loading...
    
Sweta says:

August 16, 2021 at 11:03 am

I have submitted my form and done with the payment directly by net banking. Waiting for the consultation. Thanks

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1. admin says:
  
  November 7, 2021 at 6:14 pm
  
  I have replied you on your email on 18th Aug. 21
  
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6 thoughts on “Consult (परामर्श)”

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