Consult (परामर्श) - आरोग्य योग एवं रसाहार

Mention your main Physiological/Mental Problem. *

Name of diseases

Since how many years/months you are facing this Problem? *

Story of your ailment *

No need to mention the name of Hospitals or Doctors

Details of reports and other pathological tests

Sonography/X-ray/MRI or any other pathological test reports, especially the once which are out of range. Example Includes, but not limited to BP/ FBS, PPBS, Random, HbA1c/ T3,T4,TSH/ HB, WBS, RBC, platelets, ESR, eusinophils, Urea, Uric Acid/ Sodium, potassium, alkaline phosphatase/ LDL,HDL,tryglycerides,VLDL/ Hormones- Estrogen / progesterone/ testosterone/ oxitocin etc. Cirrhosis, if any.

Mention other associated diseases, If any

Any chronic diseases for which you are taking medication? *

Please provide disease name with medication details

Since how long you are taking these medicines? *

Please specify every medicine and tenure separately

Name *

First

Last

Address *

email ID *

Mobile/WhatsApp Number *

Age (In Years) *

Height (In CM) *

Weight (In Kg) *

Marital Status *

Married
Unmarried
Divorced
Widow/Widower
Spouse living out elsewhere

Occupation

Service
Business / Professional Services
Retired
Student
Social worker
Home care

Number of family members living together

Which type of treatment you are taking *

Allopathic
Ayurvedic
Homiopathic
Hormone Therapy
Immune Therapy
Chemo Therapy
Radiation
Dialysis
None

Any Other Treatment?

Mention the name of any other treatment, time period you have taken previously

Menstrual cycle status

Regular flow
Less bleeding
Heavy Bleeding
Less bleeding
Regular time
Early coming
Delayed
Menopause
Uterus removed
Not applicable

Surgeries/Emergencies/Accidents/Amputations

Mother's Ailments

Father's Ailments

Usual waking up time *

Usual bed time *

Usual afternoon sleep

Usual breakfast time *

Usual lunch time *

Usual Snack time (If any)

Usual dinner time *

Frequently taken Food/Drinks/Beverages *

Dal-Chapati-Vegetable-Rice
Curd-Butter milk
Non Vegetarian-Egg-See food
Fruits-Herbal juices-Salads-Dry fruits-Nuts-Dates-Sprouts
Tea-Coffee-Carbonated drink-Junk food
Milk-Paneer-Mawa-Cream-Milk Chocolates
Bakery Items (Bread/Toast/Biscuits/Cake/Pastries etc).
Ice creams-Cold drinks-Ice cold water-Other Ice cold items
Alcohol drinks-Smoking-Tobacco-Others

Yoga/Exercise

Asana
Pranayama
Neti/Kunjal/Enema/Kapalbhati/Other cleansing practices
Physical exercise/Gym/Running
Swimming
Out door games

Spirituality

Dhyana
Pooja/Japa
Bhajan
Art/Classical Music/Playing Instruments
Svadhyaya

Answer these questions to asses your stress level *

My mood upsets frequently
I can’t sleep at night
I feel restless when I sit without doing anything
The idea of not completing important tasks of life always remains in my mind
I feel that the current situation is going out of my control
I feel that the work around me is not being done by my own method
I get angry again and again
I feel that the burden of problems is increasing
I am feeling stressed
I am at the last mile to complete an important task

More “YES” shows more stress. Based on Perceived Stress Scale: https://en.wikipedia.org/wiki/Perceived_Stress_Scale

Work Details *

Please specify working hours, from when to when, before lunch or after lunch, night duty etc

Pollution Level Around You *

Good
Satisfactory
Moderate
Poor
Severe

Screen time *

Bellow 2 hours
3 to 5 hours
5 to 7 hours
7 to 9 hours
More than 9 hours

Language preference

Hindi
Marathi
English

preferred language of prescription

payment_status *

Name

अपनी मुख्य शारीरिक/मानसिक समस्या का उल्लेख करें *

आप कितने वर्षों/महीनों से इस समस्या का सामना कर रहे हैं? *

आपके रोग का विस्तृत वर्णन दें (आपके रोग की कहानी) *

अस्पताल और डॉक्टरों की जानकारी की आवश्यकता नहीं

नाम, उपनाम/सरनेम *

First

Last

पता *

ईमेल *

मोबाइल क्रमांक/व्हाट्सएप *

आयु *

वजन (KG) *

ऊंचाई (CM) *

उपजीविका *

शासकीय/अशासकीय सेवा
स्वयं का व्यवसाय
अवकाश प्राप्त
विद्यार्थी
सामाजिक कार्यकर्ता
घर का दायित्व

सामाजिक विवरण- एक से अधिक विकल्प भी भर सकते हैं।

आप किन किन रोगों के लिए गोलियाँ/औषधियां प्रतिदिन लेते हैं? *

उच्च रक्तचाप/ मधुमेह/ हाइपर या हाइपो थायराइड/ ह्रदय रोग/ लकवा/ कैंसर/ कोलाइटिस/ किडनी रोग/ कोलेस्ट्रोल/ अस्थमा/ त्वचा रोग/ पार्किंसन/ रक्ताल्पता /कोई गांठ/ स्त्री रोग/ सिरोसिस/ ट्यूमर, डिप्रेशन, बवासीर आदि या कोई अन्य

उपरोक्त रोगों हेतु कितनी कितनी गोलियाँ/औषधियां लेते हैं ? *

रोग का नाम- गोलियों की संख्या

कौनसी गोली/औषधि कितने वर्ष/माह से ले रहे हैं? *

रोग का नाम- कितने वर्ष/माह

आप की वर्तमान की अनियंत्रित जांच रिपोर्ट और रोग संबंधी अन्य परीक्षणों का विवरण *

BP/ FBS, PPBS, Random, HbA1c/ T3,T4,TSH/ HB, WBS, RBC, platelets, ESR, eusinophils, Urea, Uric Acid/ Sodium, potassium, alkaline phosphatase/ LDL,HDL,tryglycerides,VLDL/ Hormones- Estrogen / progesterone/ testosterone/ oxitocin etc.

क्या आपको कोई दीर्घकालिक रोग है जिसके लिए आप दवा ले रहे हैं? *

आप कितने वर्ष/माह से ये दवाइयां ले रहे हैं?

कृपया रोग का नाम तथा दवा का विवरण एक-एक करके बताएं

आप की अन्य जांचों की रिपोर्ट लिखें जैसे Sonography/MRI

अभी किस प्रकार की औषधियां लेते हैं?

एलोपैथिक
आयुर्वेदिक
होम्योपैथिक
हार्मोन थेरेपी
इम्यूनोथेरेपी
टारगेटथेरेपी
कीमोथेरेपी
रेडिएशन
डायलिसिस
कोई नहीं

एक से अधिक विकल्प भी भर सकते हैं।

मासिक की स्थिति *

नियमित
अधिक प्रवाह
कम प्रवाह
समय से पूर्व
समय के बाद
सामान्य से अधिक दिनों तक प्रवाह
सामान्य से कम दिनों तक प्रवाह
मासिक समाप्त
गर्भाशय नहीं
लागू नहीं

पूर्व में किस प्रकार की औषधियां लेते हैं?

एलोपैथिक
आयुर्वेदिक
होम्योपैथिक
हार्मोन थेरेपी
इम्यूनोथेरेपी
टारगेटथेरेपी
कीमोथेरेपी
रेडिएशन
डायलिसिस
कोई नहीं

एक से अधिक विकल्प भी भर सकते हैं।

पूर्व में कोई अन्य उपचार लिया हो तो उसकी जानकारी दें

पूर्व काल का चिकित्सकीय विवरण (शल्य चिकित्सा, आपातकालीन घटना, दुर्घटना, कोई अन्य शारीरिक दुर्घटना) *

माता को हुए रोग *

पिता को हुए रोग *

प्रातः उठने का समय *

रात्रि सोने का समय *

दोपहर निद्रा (कितने घंटे/मिनट) *

नाश्ते का समय *

आहार वृत्ति

दोपहर भोजन का समय *

रात्रि भोजन का समय *

छुटपुट खानपान का समय *

आप किस पेय या खाद्य पदार्थ का सेवन अब तक अधिक करते रहे हैं? *

दाल रोटी सब्जी चावल
दही छाछ
फल सलाद हर्बल जूस मेवे खजूर अंकुरित
चाय कॉफी
कोल्ड ड्रिंक फास्ट फूड
दूध पनीर मावा क्रीम मिल्क चॉकलेट
आइसक्रीम कोल्ड ड्रिंक फ्रिज का ठंडा पानी या फ्रिज के ठंडे अन्य पदार्थ
सिगरेट शराब तंबाकू या अन्य नशे के पदार्थ

आहार वृत्ति

इनमें से अधिक प्राथमिकता आप किसे देते हैं? *

आसन प्राणायाम
नेति कुंजल एनिमा कपालभाति या अन्य शोधन क्रियाएं
टहलना दौड़ना
व्यायाम जिम
तैरना
मैदानी खेल
कोई नहीं

शारीरिक देखभाल का स्वरूप

अधिकाँश समय आप किसे देते हैं? *

पूजा या जप
भजन
कला कारी
शास्त्रीय संगीत या वादन
स्वाध्याय आत्म अनुभूति
कोई नहीं

मनोवैज्ञानिक देखभाल का स्वरूप

निम्न प्रश्नों में किसके उत्तर हां हैं? *

मेरा मन यदा-कदा उचट जाया करता है
मुझे रात को लेटते ही नींद नहीं आती है
मुझे खाली बैठने पर बेचैनी होने लगती है
मुझे जीवन के महत्वपूर्ण कार्य पूरे न हो पाने का विचार सदा मन में बना रहता है
मुझे लगता है कि वर्तमान स्थिति या मेरे नियंत्रण से बाहर जा रही हैं
मुझे लगता है कि मेरे आस पास होने वाले कार्य मेरी पद्धति से नहीं हो रहे हैं
मैं बार-बार खीझ जाता/जाती हूँ।
मुझे लगता है कि समस्याओं का बोझ बढ़ता जा रहा है
मैं स्वयं को तनावग्रस्त अनुभव कर रहा/रही हूँ।
मैं किसी महत्वपूर्ण कार्य को पूरा करने के अंतिम पड़ाव पर हूँ।

तनाव का आकलन- अधिक हाँ अधिक तनाव के परिचायक हैं।

कार्य करने के समय- दोपहर भोजन से पूर्व *

…….PM/AM to …… AM/PM

कार्य करने के समय- दोपहर भोजन के पश्चात *

…….PM/AM to …… AM/PM

कार्य करने के समय- रात्रि (यदि कोई हो) *

…….PM/AM to …… AM/PM

भाषा की प्राथमिकता *

हिंदी
मराठी

परामर्श की सुविधा

payment_status *

प्रदूषण का स्तर

प्रदूषण रहित
न्यूनतम प्रदूषण
मध्यम प्रदूषण
अधिक प्रदूषण
घातक प्रदूषण

स्क्रीन टाइम/मोबाइल टाइम

2 घंटे से कम
3 से 5 घंटे
5 से 7 घंटे
7 से 9 घंटे
9 घंटे से अधिक

Website

Like this:

Like Loading...

6 thoughts on “Consult (परामर्श)”

Madan Mohan Sharma says:

April 28, 2020 at 8:47 pm

Please send your payment mode, fees, product list, catalogs, price, Minimum Quantity

Loading...

1. admin says:
  
  April 30, 2020 at 9:15 pm
  
  It is all available there on regarding page.
  
  Loading...
  
2. Tajwar Musharraf says:
  
  May 7, 2020 at 9:49 pm
  
  NEFT, I ant wheat grass juice day.
  
  Loading...
  
  1. admin says:
    
    May 29, 2020 at 2:48 pm
    
    Please contact to take your full prescription.
    
    Loading...
    
Sweta says:

August 16, 2021 at 11:03 am

I have submitted my form and done with the payment directly by net banking. Waiting for the consultation. Thanks

Loading...

1. admin says:
  
  November 7, 2021 at 6:14 pm
  
  I have replied you on your email on 18th Aug. 21
  
  Loading...

Share this:

Like this:

6 thoughts on “Consult (परामर्श)”

Leave a ReplyCancel reply